Nefrologia: Insufficienza Renale
Un filtro che non funziona
I reni hanno il compito di depurare il sangue filtrando un gran numero di
sostanze dannose. In alcuni soggetti, tuttavia, queste funzioni possono
alterarsi ed i reni non sono più in grado di garantire una normale eliminazione
delle scorie ed un normale equilibrio dei liquidi presenti dell’organismo.
Quando si manifesta questo quadro si parla di insufficienza renale, che può
essere di tipo acuto o cronico.
L'insufficienza renale acuta (IRA) è dovuta a un improvviso e rapido
deterioramento della funzione renale (blocco renale). E’ caratterizzata
principalmente dall’oliguria (produzione di ridotte quantità di urine), la cui
incidenza può variare da soggetto a soggetto, dalla ritenzione di prodotti di
scarto dell'organismo e da un alterato equilibrio acido-base.
Le cause possono essere gravi infezioni, disidratazione rilevante, impiego di
particolari farmaci o interventi chirurgici. Prima di sottoporre il paziente a
cure mirate è importante, quindi, accertare la causa che ha determinato la
malattia.
L’insufficienza renale cronica (IRC) è caratterizzata, invece, da una perdita
permanente e progressiva della funzione renale. Le sostanze di scarto
dell’organismo si accumulano nel sangue e possono portare a una intossicazione
che, con il passare degli anni, può arrecare danni irreversibili.
I sintomi che devono far pensare a una insufficienza renale cronica sono:
pressione alta, stanchezza, scarso appetito e pallore. Se la malattia si
presenta in età evolutiva, può anche provocare un ritardo o un arresto della
crescita. La causa è spesso una malattia, come l'ipertensione, il diabete e la
glomerulonefrite. Quest’ultima comprende un gruppo di malattie infiammatorie del
rene che colpiscono le strutture funzionali più importanti dell’organo: i
glomeruli, cioè le strutture microscopiche cui spetta la filtrazione dei
prodotti di scarto e la loro eliminazione con le urine. Per quanto riguarda le
cure, l’insufficienza renale cronica richiede, inizialmente, cambiamenti nella
dieta e il ricorso a farmaci specifici. Quando l’insufficienza persiste, invece,
è la stessa sopravvivenza del paziente a essere a rischio e nelle forme più
avanzate e terminali si rende necessaria una terapia sostitutiva, costituita
dalla dialisi e dal trapianto renale.
La diagnosi precoce salva il rene
Come in tutte le malattie, anche nell’insufficienza renale cronica è molto
importante la diagnosi precoce. I sintomi di esordio del disturbo sono un
gonfiore delle palpebre, comparsa graduale di edema al viso e alle caviglie,
dolore alla schiena e sotto le coste, frequente minzione notturna e in ogni caso
accompagnata da bruciore, colorazione rossastra delle urine.
Di fronte a questi segni occorre consultare un medico, un rapido accertamento
della malattia, infatti, permette al nefrologo di migliorare la sopravvivenza a
breve e lungo termine del paziente facilitando il trattamento delle malattie
concomitanti (ipertensione, infezioni, malattie cardiovascolari, …). Inoltre si
ha la possibilità di acquisire informazioni e scegliere il tempo ottimale per
iniziare, se necessario, il trattamento dialitico.
Per entrambe le forme, cronica e acuta, la diagnosi si basa su esami di
laboratorio e su esami strumentali, come la radiografia diretta dell’addome e
l’ecografia renale.
Cambio della dieta
I pazienti con insufficienza renale di tipo cronico devono essere sottoposti
a un regime alimentare controllato. A questo proposito, la Società Italiana di
Nefrologia (SIN) ha indicato delle linee guida per la terapia conservativa
dell’insufficienza renale cronica, che innanzitutto prevedono una riduzione
dell’introito di proteine (max 0,7 g al giorno per Kg di peso ideale corporeo) e
di fosfati. Questo, infatti, permette di migliorare il controllo dei livelli di
urea e paratormone (ormone che regola i livelli di calcio nell’organismo),
dell’equilibrio acido-base, una riduzione della progressione dell’insufficienza
renale verso l’uremia terminale e, infine, il mantenimento di uno stato
nutrizionale soddisfacente.
La quantità di calorie consigliate da assumere durante la giornata è di 35
Kcal per Kg di peso corporeo. E' molto importante, quindi, il continuo controllo
(almeno una volta ogni tre mesi) del paziente da un punto di vista dietologico,
al fine di ottimizzare l’apporto delle sostanze nutrienti e, in particolar modo,
dell’apporto calorico. Quest’ultimo è molto importante, poiché se il paziente
assume una quantità di calorie eccessivamente ridotta durante la dieta
ipoproteica può andare incontro a stati di malnutrizione, anche molto gravi.
La minor assunzione di proteine va sempre associata a un maggior introito di
carboidrati e lipidi (naturalmente, tenendo sempre conto dello stato fisico
individuale del singolo paziente, soprattutto se diabetico!).
Secondo i dati forniti dalle linee guida della SIN, all’apporto proteico
controllato si deve accompagnare un contributo lipidico del 30% e glucidico (carboidrati)
del 60% rispetto alle quantità di calorie giornaliere.
La dialisi
Quando si instaura un’insufficienza renale si deve ricorrere alla dialisi,
processo che consiste nel purificare il sangue almeno tre volte alla settimana
attraverso un apposito macchinario: il rene artificiale. Ciascuna seduta
dialitica ha una durata massima che va dalle quattro alle sei ore. Durante
questo periodo il sangue, carico di scorie, subisce una depurazione attraverso
un sistema di filtri e, in seguito, rimesso in circolazione. Tecnicamente, si
definisce dialisi un processo di separazione di elementi in una soluzione
tramite diffusione attraverso una membrana semipermeabile e i metodi dialitici
si differenziano proprio in base al tipo di membrana utilizzata per svolgere la
funzione di depurazione del sangue. Nel caso dell'emodialisi questa membrana è
artificiale (filtro di dialisi) mentre nella dialisi peritoneale è naturale (membrana
peritoneale).
La dialisi può essere di due tipi: l'emodialisi e la dialisi peritoneale.
L’emodialisi si esegue attuando una circolazione extracorporea, dal momento
che il sangue e una soluzione dializzante (bagno di dialisi) devono passare
attraverso il filtro di dialisi collocato al di fuori dell’organismo. Per la
terapia, dunque, occorre un accesso a una vena e a un’arteria realizzando
chirurgicamente nel braccio una fistola arterovenosa mediante il collegamento (anastomosi)
tra un vaso arterioso donatore e un vaso venoso adiacente. Ciascuna seduta
dialitica ha una durata massima che va dalle quattro alle sei ore, ed avviene
almeno tre volte alla settimana.
La dialisi può anche essere peritoneale; in questo caso il peritoneo, la
membrana che riveste tutti gli organi dell'addome formando una cavità virtuale (cavità
peritoneale), viene utilizzata come membrana di dialisi. All'interno di questa
cavità viene introdotto il liquido di dialisi con cui vengono scambiate le
sostanze, le scorie e l’acqua a partire dal sangue che irrora la membrana
peritoneale. Molto importanti due metodiche di dialisi peritoneale automatizzata
(CCPD e APD), praticabili a domicilio, che vengono svolte di notte e lasciano ai
pazienti maggiori possibilità di lavorare e avere una vita sociale, riducendo
così i costi sociali, che invece risultano pesanti per i trattamenti di
emodialisi in ospedale e, soprattutto, a domicilio.
Sostanze tossiche per il rene
In quanto organo deputato alla depurazione e all’escrezione, il rene si trova
esposto ai possibili danni dovuti alle sostanze che lo attraversano. Tra i
composti endogeni ci sono per esempio la mioglobina e l’emoglobina, così come
eccessivi livelli ematici di calcio, acido urico, ossalato sono tossici per i
reni; tuttavia queste circostanze si presentano quando sono in atto alcune
malattie. Più frequenti, invece, i danni causati da sostanze esogene, estranee
all’organismo, come alcuni farmaci (o loro metaboliti), mezzi di contrasto
radiografici, molecole tossiche come l’ocratossina A e metalli pesanti come il
piombo.
Per quanto riguarda i farmaci, includendo tra questi anche i mezzi di
contrasto utilizzati in radiologia, il rischio di nefrotossicità è per lo più
limitato a soggetti con funzionalità renale già compromessa. Certamente quindi
chi soffre di ipertensione, insufficienza renale cronica o diabete è più esposto
a eventuali danni renali. Analogamente, siccome la funzionalità renale subisce
una graduale riduzione con l’avanzare degli anni, anche i pazienti anziani sono
più soggetti a danni da agenti nefrotossici. In tutti questi casi, per
compensare la diminuita efficienza dei processi di eliminazione e prevenire
eventuali effetti tossici da accumulo, il medico, in base alle caratteristiche
del singolo farmaco che deve impiegare terrà conto dell'eventuale necessità di
modificarne la posologia.
Fonte
Fauci et al.
Harrison's Principles of Internal Medicine
Mc Graw
Hill. 14th edition